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  方山大武山西煤炭运销集团吕梁蓝图煤焦有限公司“3 · 13”一般机械伤害事故调查报告

  2023 年 3 月 13 日 23 时 47 分许 ， 山西煤炭运销集团吕 梁蓝图煤焦有限公司主洗车间三层 ZKB 型直线振动筛（ 企业 称煤泥高频筛 ，编号705）（ 以下简称高频筛）发生一起 一 般机械伤害事故 ，造成 1 人死亡 ， 直接经济损失 106.9 余万 元。

  根据《中华人民共和国安全生产法》 、《生产安全事故 报告和调查处理条例》等有关法律和法规 ，方山县人民政府成 立了由方山县应急管理局、方山县纪委监委、方山县人社局、 方山县公安局、方山县总工会、方山县检察院、方山县发改 局 (能源局)及外聘专家组成的山西煤炭运销集团吕梁蓝图 煤焦有限公司“3 · 13 ”事故调查组。

  事故调查组严格按照“ 四不放过 ”和“科学严谨 、依法 依规 、实事求是、注重实效 ” 的原则 ，通过现场勘查、调查 取证 、专家论证、事实材料分析 ， 查明了事故发生的经过、 原 因 、人员受伤或死亡情况和直接经济损失 ，经调查事故性质认定 如下： 方山大武山西煤炭运销集团吕梁蓝图煤焦有限公司 “3 · 13 ”事故是一起因工人违规送电清理煤泥高频筛上的 煤泥造成刘勤勤一人死亡的一般机械伤害瞒报生产安全责 任事故。

  山西煤炭运销集团吕梁蓝图煤焦有限公司 ，位于山西省 吕梁市方山县大武镇东相王村 ， 法定代表人： 张志 ，统一社 会信用代码： 62J001W ， 营业范围： 经销：原煤 、 中煤 、精煤 、焦煤 、焦炭 、生铁 、钢材 、机电产品、 汽车（不含小轿车） 、建材 。物流信息服务 。煤炭洗选加工 及销售。

  该公司成立于 2007 年 8 月 16 日。洗煤厂 2006 年 4 月开 工建设 ，2008 年 11 月建成 ，2009 年 1 月试生产 ， 生产规模 为年入洗原煤 90 万吨/年，厂区占地面积50 亩，生产系统包 括原煤系统 、原煤分选系统、粗煤泥分选系统、煤泥水处理 系统 、产品输送系统和仓储及外运系统 ，储煤场总储存能力 76320 吨 ， 汽车装车外运能力为 202.75 万吨/年。

  2016 年 12 月 山西煤炭运销集团吕梁蓝图煤焦有限公司 发包给方山县 日 昇贸易有限公司 。方山县 日 昇贸易有限公司 成立于2014 年 9 月 16 日 ， 法定代表人吴国锋 ， 注册资本金 500 万元人民币，统一社会信用代码为 41W， 营业范围： 煤炭加工 ；煤炭及其副产品 、铝钒土、 陶瓷土、 建材 、办公用品 、五金电器、 日杂百货等购销 ； 普通货物铁 路运输代理 、铁路货运站货场服务 ；货物装卸搬运服务 ；煤 炭购销信息服务。

  山西煤炭运销集团吕梁蓝图煤焦有限公司任命了一名 主要负责人 ， 无另外的管理机构和人员。

  方山县日昇贸易有限公司安全生产管理机构健全 ， 厂 长、生产班组长 、机电班组长、化验班组长 、运装班组长各 一名 ，2022 年底在册职工 57 人 ， 安全管理人员 6 名 ， 后勤 人员 8 人。

  对洗煤车间内所有生产设备停电 ，准备班刘勤勤、王锁清开 始更换二层洗煤机筛布 ，23 时 30 分许准备更换三层高频筛 筛布时 ， 王锁清发现筛布数量不足 ，便去库房取筛布。

  23 时 38 分许 ， 刘勤勤检查高频筛时发现筛板上的物料 未清洗整理干净，便到主洗车间二层配电室打开高频筛开关给高 频筛供电开始运行 ，23 时 45 分许 ， 刘勤勤登上高频筛西侧 的平台用铁锹清理筛板上的物料 ，23 时 46 分许刘勤勤从入 料梁与侧板的空隙处跳到筛板上去清理物料。23 时 47 分许， 刘勤勤跨过横梁 ，停留片刻再钻过加强梁进入到加强梁与中 间轴之间 。此时 ， 王锁清拿着筛布刚到三层 ，发现高频筛处 于运作时的状态 ， 同时听到有人喊叫 ，便朝着喊声跑过去 ，发现 刘勤勤躺在高频筛里，便马上跑到高频筛的东南角按下急停 按钮 ，23 时 48 分许 ， 高频筛停止运行 。王锁清立即喊叫正 在二层工作的吴三明、王五平 ，23 时 52 分许吴三明打电话 报告厂长胡玉亮。

  事故发生在山西煤炭运销集团吕梁蓝图煤焦有限公司 主洗车间三层 ZKB 型直线振动筛（企业称煤泥高频筛 ，编号 705）（ 以下简称高频筛）加强梁与西侧中间轴之间偏北部 位。

  煤泥高频筛布置在三层平台北侧 ， 紧靠厂房北墙 ，高频 筛与北墙间无通道 ， 西侧安装有TBS干扰床层分选机 ， 东侧 布置有弧形筛、压力机浮选机等设备 ， 南侧布置有跳汰机、 跳汰脱水筛等选煤设备 。高频筛的急停开关安装在东南角柱 体上。

  事故造成 1 人死亡，直接经济损失人民币 106.9 余万元。 死亡人员情况： 姓名：刘勤勤，男，汉族，方山县圪洞镇石 站头村人，身份证号：14XXXXXXXXXXXXXX14。死者生前 系山西煤炭运销集团吕梁蓝图煤焦有限公司准备班工人。

  2023 年 3 月 13 日 23 时 52 分许吴三明打电话报告厂长 胡玉亮 ，胡玉亮打电话报告方山县日昇贸易有限公司的法人 吴国锋， 吴国峰 3 月 14 日凌晨 1 点许给苏兵兵报告。山西 煤炭运销集团吕梁蓝图煤焦有限公司负责人未向方山县应急管理局及政府报告事故情况， 该起事故属于瞒报。

  胡玉亮接到报告后 ， 马上到现场 ，并组织人员对刘勤勤进行救援 。23 时 57 分许胡玉亮等人登上筛板 ， 发现刘勤勤 躺在筛板北侧喊疼 ， 身上的衣服被撕扯掉 ，左胳膊（上臂） 离断，掉落在筛板上。3 月 14 日 0 时 04 分许胡玉亮拨打 120 救援电线 分许胡玉亮和吴三明、王锁清 、王五平四 人把刘勤勤抬到三层地面 ，再用厂内急救担架把刘勤勤抬到 厂内急救库房 ，找来被子把刘勤勤盖好 ， 同时检查身体其余 部位 ，未发现大面积流血 。胡玉亮安排吴三明守在刘勤勤身 边 ，便到厂门 口等待急救车辆。

  2023 年 3 月 14 日 0 时 40 分许把病人送到吕梁市人民医 院急诊室救治 ，待刘勤勤身命体征稳定后吕梁市人民医院医 生建议送太原救治。3 月 14 日 3 点许刘勤勤被救护车送到了 山西省白求恩医院 。 当天下午 6 时许转入 ICU 病房 ，住院至 3 月 20 日 ，3 月 20 日下午刘勤勤死亡。

  刘勤勤死亡后 ， 山西煤炭运销集团吕梁蓝图煤焦有限公 司安排有关人员，安抚家属情绪，3 月 20 日 晚上支付家属死 亡赔偿金 93 万元 ， 善后工作得到妥善处理。

  这次事故现场救援最简单 。事故发生后 ，现场第一发现人立即切断煤泥高频筛电源 ，组织人员用担架把受伤者抬 到急救库房 ，120 救护车及时拉到医院救治 ， 救援合理 ， 没 有延误 ， 受伤人员死亡后 ， 当天解决 ， 积极稳妥开展了善后处置工作。

  刘勤勤对运转和转动的机械缺乏危险认知，在省力心理 作用下 ，站在运行的高频筛筛板上清理物料 ，被转动的中间 轴绞住衣服 ，打伤身体 ，撕断左臂 ，是导致本次事故的直接 原因。

  电工贺洪琳在检修班停电后 ，未严格执行停、送电管理 制度 ，停电后未对配电室上锁 ，造成非电工刘勤勤擅自送电 作业。

  职工安全有关知识欠缺 ，对设备正常运行危险源 、管控措施 及安全运行方法无知 ，对有限空间作业的安全知识不足 ，不 懂得更换筛布作业规程和操作规程。

  厂长胡玉亮及准备班班长吴三明未对清理筛板上的物 料及更换筛布安全作业进行布置和要求 ，对当班刘勤勤违章 作业未及时制止。

  企业安全生产意识淡薄 ， 吕梁蓝图焦煤有限公司未落实 安全生产主体责任 ，接到事故消息未按规定上报应急管理部 门及当地政府 ，直至 5 月份记者举报 ， 县应急局核查时企业才主动交待瞒报事故行为。

  山西煤炭运销集团吕梁蓝图煤焦有限公司将洗煤厂承 包给 日 昇贸易有限公司后 ，仅任命一名主要负责人苏兵兵， 未设立安全生产管理机构也未配备专职或兼职的安全管理 人员 ， 瞒报生产安全事故 ， 安全主体责任缺失。

  日 昇贸易有限公司虽然有安全生产机构及安全管理人 员 6 名 ，但安全责任未落实 ，未监督到位 ， 事故当班违章作 业严重 ， 安全管理人员未发现并及时制止。

  负有监管责任的方山县发展和改革局（ 能源局）和方山 县应急管理局 ，对该洗煤厂安全生产责任状况督促检查不到 位 ， 事故发生两个月不知情 ， 监管责任缺失。

  方山县大武镇人民政府对辖区内的山西煤炭运销集团 吕梁蓝图煤焦有限公司安全生产监督责任缺失 ，事故发生两 个月不知情 ， 无视生命至上的理念。

  1、刘海荣 ， 男 ，1971 年 3 月 生 ， 大专文化程度 ， 党员，现 1989 年 1 月任大武镇企业站负责人至今。对辖区内 的山西煤炭运销集团吕梁蓝图煤焦有限公司安全生产监督责任缺失 ， 事故发生两个月不知情 ， 监管责任缺失。

  2、杨永生 ，男 ，1980 年 10 月生 ，方山县马坊镇人 ，大 专文化程度 ，党员。2022 年 5 月任方山县应急局洗煤厂 监管股股长至今。对山西煤炭运销集团吕梁蓝图煤焦有限公 司安全生产责任状况督促检查不到位， 事故发生两个月不知 情， 监管责任缺失， 对本起事故发生负有重要责任。

  3、杨红平， 男， 1967 年 6 月生， 方山县大武镇人， 中 专文化程度，群众。2019 年 6 月任方山县发展和改革局能源 股股长至今 。对山西煤炭运销集团吕梁蓝图煤焦有限公司安 全监督检查不到位， 事故发生两个月不知情， 行业安全管理 责任缺失， 对本起事故发生负有重要责任。

  1、刘勤勤，男，党员，身份证号：14XXXXXXXXXXXXXX1 4，杂工。安全意识淡薄，严重违 反操作规程，私自送电启动煤泥高频筛，违规进入煤泥高频 筛清理煤泥，是造成其被机械伤害死亡的根本原因，对事故 发生负有主要责任，依法应当追究其刑事责任，鉴于其在事 故中死亡，免予追究其责任。

  2、贺洪琳，男，群众，身份证号：14XXXXXXXXXXXXXX17， 电工， 负责该企业的机器设备的停送电， 输电线路的检 修等工作。安全意识淡薄， 对配电柜未按规定上锁管理， 致 使刘勤勤有机可乘， 私自违章送电， 违规作业， 也是造成该 起事故发生的原因之一， 对事故发生负有间接责任， 其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定， 依 据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第（ 一 ） 项规定，建议对其处人民币捌仟元罚款的行政处罚。

  14XXXXXXXXXXXXXX1 5，当班班长，负责对洗煤厂检修班 的安全管理工作。安全意识淡薄，对当班安全检修工作检查 不到位，未能及时制止刘勤勤的违章作业行为，对事故发生 负有直接领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十五条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款的规定，建议对其暂停班长资格一 年，并处上一年年收入百分之三十的罚款。

  4、胡玉亮，男，群众，身份证号码：14XXXXXXXXXXXXXX34，山西煤炭运销集团吕梁蓝图煤焦 有限公司厂长，负责厂内生产、安全及厂内日常安全管理工 作。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，事故发生后，未报告生产安全事故，对该起瞒报事故的发生负有主要 领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八 十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十条第二款的规定，建议对其给予撤职的处分，并 处上一年年收入百分之七十的罚款。

  5、苏兵兵， 男，群众，14XXXXXXXXXXXXXX13，现 山西煤炭运销集团吕梁蓝图煤焦有限公司主要负责人， 对公 司的工作全面负责。未认真履行职责，对洗煤厂的员工的安 全生产教育和培训、不到位，反“三违”工作不力，事故发 生后，瞒报生产安全事故，对该起瞒报生产事故负有重要领 导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八 十三条第二款规定，应依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十条第二款的规定，建议对其给予撤职的处分，并 处上一年年收入百分之七十的罚款。

  6、山西煤炭运销集团吕梁蓝图煤焦有限公司将洗煤厂 承包给方山县日昇贸易有限公司， 以包代管， 安全生产责任 主体缺失， 应对事故负主要责任。方山县日昇贸易有限公司主要负责人及安全管理人员、 员工缺乏安全认识， 违章操作导致本起事故的发生， 建议停 产整顿， 加强职工安全培训。建议： 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三 十六条规定 ，对山西煤炭运销集团吕梁蓝图煤焦有限公司处 人民币一百一十万元的罚款。

  针对本次事故暴露出的问题， 按照“ 四不放过 ” 的原则 组织并且开展全员事故警示教育反思会。完善安全生产管理制 度、 作业规程及岗位工作职责， 落实全员岗位安全生产责任制， 从制度上约束人 ，做到人人有责任 ，人人讲安全 ，人人抓安全的良好氛围。

  一是要切实加强对从业人员的安全教育培训 ，增强培训 的实效性、针对性 ，持续提升从业人员的安全意识 、 岗位操 作技能和应急处置能力 。二是要采取比较有效措施 ，从业人员在 作业过程中严格执行安全生产法律和法规及操作规程 ，杜绝违 章操作、违章指挥 、违反劳动纪律等行为。

  一是山西煤炭运销集团吕梁蓝图煤焦有限公司要建立 健全安全管理机构 ，配齐配足安全管理人员 ， 完善安全管理 机制 。二是山西煤炭运销集团吕梁蓝图煤焦有限公司与承包 单位签订的合同中约定各自的安全生产管理职责 ，对承包单 位的安全生产工作统一协调、管理 ，定时进行安全检查 ，发 现安全问题的 ，及时督促整改。

  一是对所有作业现场风险进行再辨识 、再评估 ，科学制 定分级管控措施 ，严格落实高风险作业提级管控措施 ，有效 遏制各类违法违反相关规定的行为 ； 二是加强现场管理 ，各班组长班前 会要对各班工作任务详细安排，加强督促检查，严防“ 三违 ” 现象的发生 ； 三是举一反三 ，全面排查洗煤厂的各类安全隐 患 ，按照“ 五定 ”原则 ， 制定整改措施 ，从根本上消除安全 隐患 ， 实现本质安全。

  一是严格执行《中华人民共和国安全生产法》 、《生产安全事故信息报告和处置办法》 、《安全生产事故报告和调 查处理条例》等有关规定法律法规 ，依法依规上报生产安全事故 信息 。二是认真开展有明确的目的性的各类应急演练 ，确保一旦发 生突发事件时能科学有效处置。

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