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  从晋能控股煤业集团安全生产委员会办公室2025年1月7日发布的文件晋控煤业安委办字〔

  关于同发东周窑煤业公司2023年“12 ·20” 一般顶板事故处理的通报

  2023年12月20日，同发东周窑煤业有限公司井下4#层 五盘区8508综采工作面发生一起一般顶板事故，造成1人死亡。为深刻吸取事故教训，层层压实安全责任，防范同类事故 发生，现将该起事故处理情况通报如下：

  2023年12月19日19时，准备队召开夜班班前会，参加 会议共20人。班前会由准备队队长王某明主持，参会人员有 值班长孟某权，跟班副队长高某，班长刘某华，副班长兼验收 员赵某(工种为采煤机司机),副班长李某保(工种为支架操 作工),三机操作工刘某之、郑某、王某、邓某坚，支架操作 工丁某宇、张某、杨某宇，皮带操作工王某，泵站司机席某伟， 电工王某，普工朱某武、伊某成、石某峰、赵某程。会议上孟某权安排了当班工作任务，第一项是从换装硐室往工作面运送

  支护材料，第二项是在支架前探梁架设钢梁，第三项是在后刮 板输送机清理浮煤并在2-4号支架古塘侧进行支护工作。王某明强调了作业过程中相关安全注意事项。

  21时00分，准备队跟班副队长高某、班组长刘某华、安 检员郭某旺、瓦检员杜某敏进行“四位一体”检查后，开始作 业。

  20日4时许，赵某、张某、杨某宇、王某、伊某成、王某6人准备在工作面20号液压支架附近架设钢梁。此时采煤 机位于20号支架处。赵鼎操作采煤机运行至11号支架，张某负责伸缩支架，其他人负责收放聚酯纤维网。随后赵某用锚杆 通过网孔对作业附近煤壁进行敲帮问顶。准备工作完成后开始 架设钢梁工作。在架设19-20号钢梁时，张某站在支架内将 19-20号支架的前探梁降下，前伸梁和护帮板收回。杨某宇、 伊某成、王某3人在20号支架后方前刮板输送机溜槽内一同 架设钢梁，将钢梁放至19-20号支架的前探梁上，赵某与王某站在由绞盘卷起的聚酯纤维网上调整钢梁位置(网距离地面 70cm), 使钢梁两端的孔位露出在支架间。赵某位于20号支 架前，王某位于18-19号支架间。

  4时45分，赵某和王某身后的煤壁突然发生片帮，煤块 打到聚酯纤维网上并碰到了赵某的身体。赵某被煤块瞬间的冲 击力拍倒，跌落在机道内，身体呈蜷缩状态，头朝支架，脸朝 机头，脚朝煤壁，倒下后没有起身，身体没有出血和明显外伤， 有气息和微弱的意识，能发出。

  综采工作面处于末采收尾阶段，现场支架与煤壁之间形成 约1米的空帮空顶区域，作业人员违章站在前探梁降下的支架 前的空顶空帮区域架设支护工字钢梁，被突然片帮的煤体砸伤致 死 。

  1.作业规程、安全技术措施和管理制度执行不到位。现场 作业人员在采煤机移动后未按照作业规程要求及时移架，造成空顶距超标的隐患；未按照安全技术措施要求将前后相邻5 个支架护帮板全部打开贴紧煤壁，将网撑起、顶实，达到护帮 作用，且违章站在前探梁降下的支架下作业；未严格执行“敲 帮问顶”制度，煤壁冒落、片帮的隐患未能彻底处理。

  2.现场安全管理有漏洞，安全责任落实不到位。现场安全 管理的上岗干部及班组长对违章行为失察，安检员未认真履职 尽责，作业人员未严格执行自保互保联保制度。带班矿领导未 对特殊作业进行盯守，未及时有效地发现和消除隐患。

  3.隐患排查治理不到位，主体责任落实有差距。同发东周 窑煤业对各级管理部门隐患排查中发现的问题，重视不够，尤 其对以往8508工作面顶板方面发现的问题，未采取比较有效措施， 从根本上消除隐患。

  4.安全教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄。同发东 周窑煤业未全面落实“起底式”全员安全教育培训，致使现场 作业人员安全风险辨识能力差，未能辨识出空顶距超标的安全 隐患并采取有效措施处理，未对违章作业进行提醒和制止。从 业人员的安全意识和安全素养没有得到根本提升。

  5.上级公司主体责任落实不到位。晋能控股煤业集团未能 定期对同发东周窑煤业末采收尾阶段综采工作面等存在重大 风险的场所、环节、岗位开展隐患排查，制定消除隐患措施， 未能严格落实上级公司安全管理责任。

  依据《国家矿山安全监察局山西局关于山西大同(晋能控股)大同煤矿集团同发东周窑煤业有限公司2023年“12 · 20” 一般顶板事故调查处理意见的批复》(矿安晋〔2024〕103号)、 《晋能控股集团有限公司关于煤业集团虎龙沟煤业2020年 “4 ·8”一般运输事故等七起事故处理的通报》(晋控安监字 〔2024〕417号〕、《晋能控股煤业集团有限公司生产安全责任追究办法》(晋控煤业经发〔2023〕2号)规定，对事故相关责任人处理决定如下：

  1.刘某华，时任同发东周窑煤业准备队班组长，现为同发 东周窑煤业综采预备队工人。负责组织当班清煤、支护等生产 任务。未严格履行职责，岗位职责落实不到位，对现场作业风 险未能有效辨识，隐患排查不彻底，对事故发生负主要责任。 决定给予留用察看处分、撤销班组长职务。

  2.高某，时任同发东周窑煤业准备队副队长，现为同发东 周窑煤业综采预备队工人。当班跟班干部，负责当班安全生产 工作。未严格履行职责，隐患排查时未发现空顶距大，未及时 发现和制止作业人员的违章行为，现场安全管理不到位，对事 故发生负主要责任。决定给予撤职处分。

  3.赵某贵，时任同发东周窑煤业安检员，现为同发东周窑 煤业安监部检身工。当班负责盯守8508工作面1-45#支架范围 的现场作业。现场安全监督履职不到位，未对架设钢梁作业进 行盯守，对违章作业行为失察，对事故发生负主要责任。决定 给予党内严重警告处分，并调离安检员岗位。

  4.孙某权，时任同发东周窑煤业准备队代理安全副队长， ,现为同发东周窑煤业综采预备队工人。负责全队安全管理工 作，对现场安全技术措施落实及员工行为安全监督管理不到位对事故发生负主要责任。决定给予撤职处分。

  5.王某明，时任同发东周窑煤业准备队队长，现任同发东 周窑煤业综采一队副队长。负责全队安全生产工作，对员工的 安全监督和安全教育工作不到位，安全责任落实有差距，对事 故发生负重要责任。决定给予党内严重警告处分、撤职处分。

  6.朱某林，时任同发东周窑煤业准备队书记，现已退休。 按照“党政同责、一岗双责”原则，与队长共同履行安全生产 职责。未认真履行职责，协助队长抓好本队组的安全管理工作 ,对事故发生负重要责任。鉴于其已退休，决定不再进行处理

  7.门某谦，时任同发东周窑煤业生产技术部采煤副部长代 理部长，现任同发东周窑煤业生产技术部副部长。对8508工作 面停采期间的安全监管工作重视不够，对现场安全技术措施执 行情况监管不到位，未发现工作面空顶距大的安全风险隐患，对事 故发生负重要责任。决定给予撤职处分。

  8.赵某光，同发东周窑煤业副总工程师。协助生产副总经 理做好采煤技术工作，对现场停采支护技术指导不到位，对现 场未按安全技术措施执行管控不到位，对事故发生负重要责任 。决定给予撤职处分。

  9.陈某，同发东周窑煤业生产副总经理。负责矿井生产管 理工作，事故发生当班带班矿领导，未认真履行《中华人民共 和国安全生产法》第二十五条第 一款第(三)(五)(七)项 职责，对8508工作面违章作业行为失察，未发现工作面空顶距 大的安全隐患并采取措施处理，对各级部门及隐患排查中发现 的8508工作面顶板管理问题重视不够，未采取比较有效措施从根本 上消除隐患，安全管理不到位，对事故发生负主要领导责任。决定给予党内严重警告处分。

  10.潘某龙，同发东周窑煤业安全副总经理。负责矿井安 全管理工作。未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二 十五条第一款第(五)项职责，对安检员的管理不到位，职工 安全教育不重视，对事故发生负重要领导责任。决定给予党内 警告处分。

  11.王某鑫，时任同发东周窑煤业总经理，现任同发东周 窑煤业党委书记、董事长。分管经理层全面工作，负责组织制 定并实施矿井安全生产规章制度和操作规程，负责安排部署安 全生产工作。未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二 十一条第(二)(三)(五)项职责，对各级部门及隐患排查 中发现的8508工作面顶板管理问题重视不够，未采取有效措施 从根本上消除隐患，职工安全教育不到位，安全管理不到位， 对事故发生负重要领导责任。决定给予党内警告处分。

  12.李某刚，时任同发东周窑煤业党委书记、董事长，现 为晋能控股集团重大安全风险隐患风险排查工作组成员。负责矿井 全面工作，矿井安全生产第一责任人。未认真履行《中华人民 共和国安全生产法》第二十一条第(二)(三)(五)项职责 ,对各级部门及隐患排查中发现的8508工作面顶板管理问题重 视不够，未采取有效措施从根本上消除隐患，职工安全教育不 到位，安全管理不到位，对事故发生负重要领导责任；未认真 履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(七)项职 责，未及时报告生产安全事故，对事故迟报负直接责任。决定 给予撤销党内职务、撤职处分。

  13.余某，煤业集团机电管理部副部长。同发东周窑煤业 业务主管部门挂牌责任人，负责定期检查、督促同发东周窑煤业安全生产工作。未认真履行《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第一款第(三)(五)项职责，未严格履行《晋能 控股煤业集团煤矿安全生产挂牌责任制实施方案》要求，对同 发东周窑煤业安全监督管理不到位，对事故发生负重要领导责 任。决定给予党内警告处分。

  14.王某刚，时任煤业集团总调度室主任工程师，现任煤 业集团调度指挥部副部长。同发东周窑煤业业务主管部门挂牌 责任人，负责定期检查、督促同发东周窑煤业安全生产工作。 未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 第(三)(五)项职责，未严格履行《晋能控股煤业集团煤矿 安全生产挂牌责任制实施方案》要求，督促同发东周窑煤业排 除安全风险隐患不到位，对事故发生负重要领导责任。决定给予党 内警告处分。

  15.程某新，时任煤业集团综采办公室主任，现任马道头 煤业公司外部董事。对同发东周窑煤业8508工作面停采铺网作 业重视不够，未进行重点监管，对8508工作面作业规程、安全 技术措施执行情况监管不到位，对事故发生负重要领导责任。 决定由煤业集团生产副总经理对其进行安全约谈。

  16.按照上述责任人处理决定，同发东周窑煤业公司依据 干部管理权限负责落实本单位管理的人员处理决定，处理结果 (正式文件)上报煤业集团安全生产委员会办公室审查备案。

  1.强化现场安全管理，落实全员安全生产责任制。同发东 周窑煤业要严格执行“四位一体”检查制度，现场作业要严格 执行“敲帮问顶”制度，处理零皮、片帮前要清理好退路，指 定专人观察顶板变化；使用好支架护帮板护好煤壁，保证工作

  面空顶距不超标。要及时排查整治现场隐患并采取行之有效的 安全措施，确保作业安全。带班矿领导、跟班队长、班组长、 现场安检员要切实抓好作业人员的现场安全管理工作，特别要 加强对特殊作业、变化作业的现场盯守，对作业规程、操作规 程及安全技术措施的执行进行全方位检查，严格要求作业人员按照规 程和措施进行实施工程，扎实做好现场反“三违”工作。

  2.强化规程措施贯彻执行，严格落实管理制度。同发东周 窑煤业要加强安全管理制度、安全风险隐患辨识、岗位操作规 程、特种作业人员操作技能、新技术新工艺等贯彻执行力度， 增强从业人员安全风险隐患辨识能力，自觉防范和落实风险管 控措施，提高自保互保联保能力。从业人员一定认真学习熟悉 管理制度、作业规程、操作规程和施工安全技术措施。现场作 业必须严格遵守制度规程要求，严禁违章作业。

  3.认真开展“用视频、反三违、防风险”活动。同发东周 窑煤业要加大安全投入，在维护好、使用好现有视频监控设备 的基础上，不断改造、增补高清智能视频设备安设，实现视频 监控全覆盖煤矿所有作业场所，构建无监控不作业的可视化监 控环境；特殊作业前必须安设视频监控，实时监控作业人员的 行为；大力开展“用视频、反三违、防风险”,推动从业人员 “上标准岗、干标准活”,坚决遏制较大以上事故、减少零敲 碎打事故。

  4.强化安全教育培训，提升安全意识和安全素养。同发东 周窑煤业要加强从业人员的安全教育和培训工作，要让每名员 工熟悉掌握操作规程，以及需要注意的几点，切实提高从业人员的自 保互保意识、业务素质、操作技能和风险管控能力，引导从业 人员自觉遵守安全生产规章制度和作业规程。要以《黑色三分

  钟生死一瞬间》系列视频教材为主要载体，开展“起底式”全 员安全意识和安全素养集中培训，主要负责人要亲自负责、亲 自组织制定培训方案，做到全员观看、完整观看、不漏一人、 不漏一个案例，并且要固化为制度措施，形成长效机制，常态 化组织从业人员反复观看、反复学习，确保职工真正“看明白、 想明白、干明白”,从思想根基上提升安全意识、安全素养和 自保互保能力，杜绝“三违”行为。

  5.严格落实生产安全事故信息报告。同发东周窑煤业要增 强法治意识，提高对事故信息报告工作的认识，加强对事故报 告有关法律法规和要求的学习，若发生事故，要按规定及时、如 实报告事故情况，严禁瞒报、谎报、漏报和迟报。

  6.上级公司要切实履行安全管理主体责任。晋控煤业集团 要认真履行主体责任，要加强对重点工作、关键环节的检查， 严格督促所属煤矿强化日常隐患排查治理工作，不断从根本上 处理问题和消除隐患，把安全生产的责任落实到每个环节、每 个岗位。

  7.同发东周窑煤业公司要按照上述防范措施要求，制定事 故防范措施整改方案，并逐条进行落实整改及效果验证。